,*,*-Мг'Чг,г»^'Г\лл<п иигмОГУМ
состоянии здоровья
уг- у
(фамипЛ^собственное имя, отчество) Дата рождения
(число, месяц, г
Место жительства
Пол: мужской/женский <п>
Цель выдачи справк
Дополнительные медицинские сведения (результаты меди
~** в, обследований, сведения о прививках и прсрее)