1г уагдав^гимя и отчество) 8>т^ (иэТ) .....УШ?# РОДИЛСЯ (ЛЗСЬ) (теЫ, тётю Гг сИеш! 2о(Шв1в !г бкаНтеп1т18—| ..ммсл-ьа, ае ьЖтк &о/>г> прописью и цифшнАи год, месяц и число) ш е см ьШСЛМ............. >*■*? шшшяиил/л Уа1ко £1*гшто уче(а: 1тпе81а8, катав Место рождения оценка: город, селение .