1г уагдав^гимя и отчество)
8>т^ (иэТ) .....УШ?#
РОДИЛСЯ (ЛЗСЬ) (теЫ, тётю Гг сИеш! 2о(Шв1в !г бкаНтеп1т18—|
..ммсл-ьа, ае ьЖтк &о/>г>
прописью и цифшнАи год, месяц и число)
ш е см ьШСЛМ............. >*■*?
шшшяиил/л
Уа1ко £1*гшто уче(а: 1тпе81а8, катав Место рождения оценка: город, селение
.